和光市プレミアム付商品券申込

（＊）の項目は必ず入力して下さい
・応募が発行数を上回った場合は抽選を行います（先着ではありません）。
・応募申込は1人1回までです。重複申込は無効となります。
・申込後に応募内容変更はできません。

  • {{ e }}

①当選した場合の「購入引換ハガキ」送付先
和光市在住・在勤・在学の方が申し込み可能です。







②引換希望日
引換希望日を1つ選んで下さい。






③応募者
同一世帯5名まで応募可能です。応募者全員の必要事項を必ずご記入下さい。

応募者1　※応募者1は必ず入力して下さい

応募者{{ i + 1 }}　※任意





応募資格 (*)



1人2冊まで応募可能です。

申込はまだ完了していません。
次の確認ページで内容確認の上「送信ボタン」を押して下さい。

※まだ申し込みは完了していません。申し込みを完了するにはページ下部の「送信」ボタンを押してください。
※申込内容の控えが必要な方は、ご自身で「画面キャプチャ」「画面印字」等を行って下さい。「送信ボタン」を押すと申込が完了します。「送信ボタン」を押した後は内容の変更及び再確認は出来ません。

確認画面

郵便番号：{{ form.postcode }}

都道府県：{{ form.prefecture }}

市：{{ form.city }}

区町村・番地：{{ form.address1 }}

建物名・部屋番号：{{ form.address2 }}

電話番号：{{ form.tel }}

引換希望日：{{ form.desired_date }}

応募者{{ i + 1 }}

名前：{{ applicant.last_name }} {{ applicant.first_name }}

ふりがな：{{ applicant.last_kana }} {{ applicant.first_kana }}

在住：{{ applicant.resident_flag === '1' ? '〇' : '' }}　 在勤：{{ applicant.worker_flag === '1' ? '〇' : '' }}　 在学：{{ applicant.student_flag === '1' ? '〇' : '' }}

希望冊数：{{ applicant.book_count }}

※送信ボタンを何度もクリックするとエラーになる場合があります。一回だけクリックして下さい。

申込完了

申し込み手続が完了しました。

・応募が発行数を上回った場合は抽選を行います（先着ではありません）。
・当選のお知らせは9月24日（水）頃に「購入引換ハガキ」の発送をもって代えさせて頂きます。
・申込内容確認・申込内容の変更については一切お答えしかねます。

メンテナンス中

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